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DOLORI MUSCOLARI DI ORIGINE NERVOSA



I dolori ai muscoli non sono sempre espressione di un patologia a livello locale Le malattie delle articolazioni e delle ossa portano spesso il paziente a lamentare un dolore muscolare e possono ulteriormente confondere la diagnosi di localizzazione anatomica dei sintomi, in quanto comportano anche atrofia da disuso e una certa debolezza muscolare. Allo stesso modo, un dolore generato da malattie dei tessuti sottocutanei o della fascia o dei tendini può essere erroneamente attribuito ai muscoli. Per di più, alcune malattie dei nervi periferici più lunghi o dei piccoli ra­mi intramuscolari possono produrre dolore e debolezza muscolare. Il dolore muscolare può essere il sintomo più importante nelle miopatie infiammatorie, metaboliche, endocrine e tossiche.
E se fosse una causa di nervi?
I nervi non si "accavallano " mai, è bene chiarirlo. Tuttavia in questa comune autodiagnosi chiamata spesso in causa quando insorge un dolore inspiegabile ad un arto c'è un fondo di verità: i nervi infatti possono "cadere in trappola". Si tratta di una circostanza molto comune e dolorosa: i nervi nel loro lungo percorso attraversano punti nei quali sono circondati da un tendine o da una sporgenza ossea. Una situazione che in condizioni di normalità concede loro uno spazio modesto, ma sufficiente al corretto passaggio degli impulsi. Basta poco però ad alterare gli equilibri: una infiammazione, un callo osseo sorgente, una tendinite, l'artrosi e la ritenzione di liquidi possono sottrarre spazio al nervo e schiacciarlo come fosse caduto in una trappola.
Di quì il nome dato dagli specialisti a questi problemi, sindromi da intrappolamento e i sintomi avvertiti: formicolii, riduzione della sensibilità cutanea, dolori brucianti e nei casi più gravi deficit di forza. All'inizio può servire a lenire i disturbi agitare la parte o massaggiarla energicamente per riattivarla o ancora lasciarla a riposo, ma con il tempo queste misure diventano sempre più inutili. I disturbi da prima incostanti e capricciosi, diventano cronici e soprattutto intollerabili, tanto che si rendono necessari gli antiinfiammatori per ottenere una tregua.
Ignorare questi segnali di allarme è pericoloso: se il nervo soffre troppo a lungo le sue fibre si atrofizzano, così che ogni sforzo terapeutico diventa inutile. Il nervo risulta infatti danneggiato in modo irreparabile e sua corretta funzione non può più essere recuperata. Le conseguenze più comuni di questi ritardi terapeutici sono zone di cute in parte o del tutto insensibili, dolori urenti e debolezza di uno o più muscoli.

Dolori muscolari e stanchezza cronica
La debolezza, sia quella oggettiva sia quella percepita solo dal soggetto, può essere la conseguenza di un'affezione del sistema nervoso centrale o periferico. Il deficit di forza dovuto a un'af­fezione nervosa centrale, come un'ischemia cerebrale transito­ria, si associa di solito a una modificazione del livello di co­scienza o disturbo cognitivo, con aumento sia del tono muscolare sia dei riflessi da stiramento e, spesso, con alterazioni della sensibilità. Molte cause neuromuscolari di deficit intermittente di forza si associano a una normale funzione mentale, con deficit del tono muscolare e dei riflessi da stiramento. Le principali cause di de­ficit di forza intermittente sono elencate nella tabella 22.1. Le cause centrali sono dovute in genere a vasculopatia cerebrale.

 Astenia episodica
I pazienti che riferiscono un "deficit di forza" intermittente, ma che in effetti sono soggetti ad affati­camento, soffrono di astenia che può essere distinta dalla vera perdita di forza muscolare sulla base del fatto che i pazienti non perdono la capacità di eseguire un compito, ma piuttosto la ca­pacità di eseguirlo ripetutamente. L'astenia è un problema im­portante in molti pazienti con malattie renali, epatiche, cardia­che o polmonari. L'esame di questi pazienti evidenzia la loro capacità di eseguire, almeno una volta, singole attività motorie quali rialzarsi da una posizione genuflessa, salire i gradini o al­zarsi da una sedia. La fatica è pure caratteristica di un danno relativamente selettivo delle vie motorie discendenti del sistema nervoso centrale per il quale i segni di anormalità neurologica possono essere minimi. Un affaticamento accentuato dall'attività fisica è caratteristico della sindrome da affaticamento. Un deficit di forza intermittente dovuto a una malattia neuro­muscolare periferica può derivare da bruschi cambiamenti del­la funzione nervosa periferica, da una disfunzione intrinseca del muscolo, da alterazioni delle proprietà elettrofisiologiche del muscolo derivanti da anormalità degli elettroliti ematici o da una mancanza intermittente di trasmissione neuromuscolare.

Deficit della conduzione nervosa periferica
 Alcune neuro­patie rare sono associate a deficit di forza ricorrente. La predisposizione ereditaria alla paralisi da compressione, spesso denominata neuropatia "a salsiccia", in quanto alla biopsia del nervo la mielina presenta una conformazione che somiglia a una salsiccia, è caratterizzata da paralisi improvvisa successiva a compressione di un nervo periferico. Il disturbo è trasmesso con modalità autosomica dominante e si verifica in numerose fami­glie in seguito a un'anomalia della proteina mielinica periferica (PMP-22).
   
Alterazione della trasmissione a livello della placca neuromu­scolare.
 La Miastenia gravis, particolarmente nelle sue mani­festazioni iniziali, è caratterizzata da un deficit di forza transi­torio. Di solito sono dapprima interessati i muscoli cranici, verificandosi di conseguenza diplopia, ptosi, disfagia e disartria. Talora il deficit di forza agli arti può essere il sintomo d'esor­dio della miastenia gravis e in assenza di disfunzioni ai musco­li cranici la diagnosi può essere ritardata di mesi. Tipica di que­sta malattia è la variazione diurna della forza, con una debolez­za che peggiora col passare dei giorni. Anche altre malattie del­la giunzione neuromuscolare meno comuni della miastenia gra­vis, quali la sindrome di Lambert-Eaton, possono manifestarsi con debolezza intermittente.

Alterazioni intermittenti degli elettroliti
 Modificazioni tran­sitorie della potassiemia sono associate a profonde modificazioni della forza muscolare. Sebbene le paralisi periodiche primitive (paralisi periodiche ipo- e iperkaliemiche) vengano subito alla mente come ipotesi diagnostica nella valutazione di un paziente con deficit di forza associato ad alterazione del potassio sierico, una debolezza episodica è invece più frequentemente provocata da altre cause di alterazione della potassiemia. Le paralisi periodiche familiari si presentano solo ra­ramente dopo i 30 anni; altre cause sono normalmente presen­ti in pazienti più anziani. La paralisi periodica ipokaliemica può verificarsi in pazienti con ipertiroidismo. Deficit di forza episodici, conseguenti a un'ipokaliemia, possono verificarsi in se­guito a perdita di potassio per via renale o gastrointestinale.
La debolezza muscolare iperkaliemica si verifica di solito nell'ambito di patologie croniche a carico dei reni o dei surre-ni. Altre alterazioni degli elettroliti possono causare ipostenia ad andamento intermittente come manifestazione cllnica iniziale di una grave anomalia metabolica. La correzione dell'anomalia metabolica migliora la debolezza.

Malattie metaboliche del muscolo
 Un certo numero di af­fezioni caratterizzate da difetti nell'utilizzazione metabolica del glicogeno e dei lipidi è associato a un'alterata produzione energetica nel muscolo, che può causare un deficit di forza in­termittente normalmente accompagnato da dolore e segni di lesione muscolare. Una di tali condizioni è rappresentata dal deficit di carnitina palmitoil transferasi. Malattie mitocondriali, come il deficit di citocromo ossidasi, possono causare una grave intolleranza all'esercizio fisico con affaticamento e ipo­stenia muscolare associati ad acidosi lattica; di rado si mani­festano dolori e distruzione del tessuto muscolare.

Altri disturbi Attacchi ricorrenti di sensazione di "debolez­za" si verificano spesso nei pazienti con sindrome da iperventilazione', tali pazienti, tuttavia, presentano una forza nor­male quando sottoposti a test adeguati. Allo stesso modo, epi­sodi ipoglicemici ricorrenti sono associati a deficit di forza soggettivo, sebbene l'ipoglicemia non sia comune come causa di questo sintomo. Affezioni del sistema nervoso centrale pos­sono causare debolezza generalizzata senza una contemporanea alterazione dello stato di coscienza. Gli attacchi con caduta (drop attacks), che derivano da una riduzione dell'apporto ematico alle vie motorie del tronco encefalico, provocano un'im­provvisa paraparesi o tetraparesi, normalmente della durata di pochi secondi. Pazienti con narcolessia possono presentare una perdita improvvisa del tono e della forza muscolare durante episodi di cataplessia. Un disturbo del sistema di attivazione re­ticolare del tronco encefalico è responsabile di tali episodi, co­sì come della paralisi nel sonno che si verifica quando i pazienti narcolettici si stanno addormentando o risvegliando.

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